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1. 가끔씩 몸이 저리고 쑤시며 감각이 마비된 느낌을 받는다.
  1) 전혀 느끼지 않았다
2) 조금 느꼈다
3) 상당히 느꼈다
4) 심하게 느꼈다
2. 흥분된 느낌을 받는다.
  1) 전혀 느끼지 않았다
2) 조금 느꼈다
3) 상당히 느꼈다
4) 심하게 느꼈다
3. 가끔씩 다리가 떨리곤 한다.
  1) 전혀 느끼지 않았다
2) 조금 느꼈다
3) 상당히 느꼈다
4) 심하게 느꼈다
4. 편안하게 쉴 수가 없다.
  1) 전혀 느끼지 않았다
2) 조금 느꼈다
3) 상당히 느꼈다
4) 심하게 느꼈다
5. 매우 나쁜 일이 일어날 것 같은 두려움을 느낀다.
  1) 전혀 느끼지 않았다
2) 조금 느꼈다
3) 상당히 느꼈다
4) 심하게 느꼈다
6. 어지러움(현기증)을 느낀다.
  1) 전혀 느끼지 않았다
2) 조금 느꼈다
3) 상당히 느꼈다
4) 심하게 느꼈다
7. 가끔씩 심장이 두근거리고 빨리 뛴다.
  1) 전혀 느끼지 않았다
2) 조금 느꼈다
3) 상당히 느꼈다
4) 심하게 느꼈다
8. 침착하지 못하다.
  1) 전혀 느끼지 않았다
2) 조금 느꼈다
3) 상당히 느꼈다
4) 심하게 느꼈다
9. 자주 겁을 먹고 무서움을 느낀다.
  1) 전혀 느끼지 않았다
2) 조금 느꼈다
3) 상당히 느꼈다
4) 심하게 느꼈다
10. 신경이 과민되어 있다.
  1) 전혀 느끼지 않았다
2) 조금 느꼈다
3) 상당히 느꼈다
4) 심하게 느꼈다
11. 가끔씩 숨이 막히고 질식할 것 같다.
  1) 전혀 느끼지 않았다
2) 조금 느꼈다
3) 상당히 느꼈다
4) 심하게 느꼈다
12. 자주 손이 떨린다.
  1) 전혀 느끼지 않았다
2) 조금 느꼈다
3) 상당히 느꼈다
4) 심하게 느꼈다
13. 안절부절 못해 한다.
  1) 전혀 느끼지 않았다
2) 조금 느꼈다
3) 상당히 느꼈다
4) 심하게 느꼈다
14. 미칠 것 같은 두려움을 느낀다.
  1) 전혀 느끼지 않았다
2) 조금 느꼈다
3) 상당히 느꼈다
4) 심하게 느꼈다
15. 가끔씩 숨쉬기 곤란할 때가 있다.
  1) 전혀 느끼지 않았다
2) 조금 느꼈다
3) 상당히 느꼈다
4) 심하게 느꼈다
16. 죽을 것 같은 두려움을 느낀다.
  1) 전혀 느끼지 않았다
2) 조금 느꼈다
3) 상당히 느꼈다
4) 심하게 느꼈다
17. 불안한 상태에 있다.
  1) 전혀 느끼지 않았다
2) 조금 느꼈다
3) 상당히 느꼈다
4) 심하게 느꼈다
18. 자주 소화가 잘 안 되고 뱃속이 불편하다.
  1) 전혀 느끼지 않았다
2) 조금 느꼈다
3) 상당히 느꼈다
4) 심하게 느꼈다
19. 가끔씩 기절할 것 같다.
  1) 전혀 느끼지 않았다
2) 조금 느꼈다
3) 상당히 느꼈다
4) 심하게 느꼈다
20. 자주 얼굴이 붉어지곤 한다.
  1) 전혀 느끼지 않았다
2) 조금 느꼈다
3) 상당히 느꼈다
4) 심하게 느꼈다
21. 땀을 많이 흘린다(더위로 인한 경우는 제외).
  1) 전혀 느끼지 않았다
2) 조금 느꼈다
3) 상당히 느꼈다
4) 심하게 느꼈다