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1. 언제 어떤 일이 일어났는지 기억하지 못한다.
  1) 그렇지 않다
2) 간혹(약간) 그렇다
3) 자주(많이) 그렇다
2. 며칠 전에 들었던 이야기를 잊는다.
  1) 그렇지 않다
2) 간혹(약간) 그렇다
3) 자주(많이) 그렇다
3. 반복되는 일상 생활에 변화가 생겼을 때 금방 적응하기가 힘들다.
  1) 그렇지 않다
2) 간혹(약간) 그렇다
3) 자주(많이) 그렇다
4. 본인에게 중요한 사항을 잊는다.(예를 들어 배우자 생일, 결혼기념일, 제삿날 등)
  1) 그렇지 않다
2) 간혹(약간) 그렇다
3) 자주(많이) 그렇다
5. 어떤 일을 해 놓고 잊어버려 다시 반복한다.
  1) 그렇지 않다
2) 간혹(약간) 그렇다
3) 자주(많이) 그렇다
6. 약속을 해 놓고 잊는다.
  1) 그렇지 않다
2) 간혹(약간) 그렇다
3) 자주(많이) 그렇다
7. 이야기 도중 금방 자기가 무슨 일을 하고 있었는지를 잊는다.
  1) 그렇지 않다
2) 간혹(약간) 그렇다
3) 자주(많이) 그렇다
8. 하고 싶은 말이나 표현이 금방 떠오르지 않는다.
  1) 그렇지 않다
2) 간혹(약간) 그렇다
3) 자주(많이) 그렇다
9. 물건 이름이 금방 생각나지 않는다.
  1) 그렇지 않다
2) 간혹(약간) 그렇다
3) 자주(많이) 그렇다
10. 텔레비전을 보고 그 내용을 이해하기가 힘들다.
  1) 그렇지 않다
2) 간혹(약간) 그렇다
3) 자주(많이) 그렇다
11. 전에 가 본 장소를 기억하지 못한다.
  1) 그렇지 않다
2) 간혹(약간) 그렇다
3) 자주(많이) 그렇다
12. 길을 잃거나 헤맨 적이 있다.
  1) 그렇지 않다
2) 간혹(약간) 그렇다
3) 자주(많이) 그렇다
13. 계산 능력이 떨어졌다.
  1) 그렇지 않다
2) 간혹(약간) 그렇다
3) 자주(많이) 그렇다
14. 돈 관리를 하는데 실수가 있다.
  1) 그렇지 않다
2) 간혹(약간) 그렇다
3) 자주(많이) 그렇다
15. 과거에 쓰던 기구의 사용이 서툴러졌다.
  1) 그렇지 않다
2) 간혹(약간) 그렇다
3) 자주(많이) 그렇다